Kotisynnyttäjien valinnat - viesti äitiyshuoltojärjestelmälle

Suomalaisessa lääketieteellisessä aikakauslehti Duodecimissa käytiin pieni keskustelunpoikanen kotisynnytyksestä viime vuoden lopulla (Miettinen 1997, Erkkola 1997) Keskustelu on jo sinänsä uutinen, onhan aihe suomalaisen terveydenhuollon piirissä vaiettu kuoliaaksi vuosikymmenien ajan.

Keskustelun pani alulle Risto Erkkolan jo kesällä julkaistu pääkirjoitus, jossa hän ehdotti synnytysten keskittämistä ratkaisuksi äitikuolleisuuden vähentämisessä. Erkkolan kirjoitus innoitti Aila Miettisen esittämään synnytyshoidon laadun mittariksi kuolleisuuslukujen rinnalle synnyttäjien tyytyväisyyttä ja ehdotti kotisynnytysten ottamista mukaan synnytysjärjestelmään vastauksena naisten tarpeeseen valita synnytyspaikkansa. Tähän Erkkola taas totesi, että kotisynnytykset lisäävät riskejä ja kustannuksia, koska ne vaativat henkilökunnalta raskasta päivystysvalmiuteen sitoutumista.

Kansainvälisesti kotia ja sairaalaa sekä niiden välimuotoja, kodinomaisia synnytysosastoja on vertailtu runsaasti eikä lopulliseen totuuteen suhteessa toisiinsa ole päästy. Universaalia totuutta ei varmaan olekaan, sillä kaikki hoitopaikat ovat niin kulttuuri- ja järjestelmäsidonnaisia, että niihin pohjautuvat tutkimukset ovat vaikeasti yleistettävissä. Satunnaistettua hoitokoetta on miltei mahdotonta rakentaa mittaamaan synnytyspaikan vaikutusta lopputulokseen. Naiset, jotka suostuisivat arpomalla päättämään synnytyspaikkansa tuskin edustaisivat tavallisia keskivertosynnyttäjiä. Siksi on tyydyttävä kontrolloituihin vertailututkimuksiin, joissa eri olosuhteissa synnyttävät naiset ovat taustatekijöiltään mahdollisimman samanlaisia. Tällaisia tutkimuksia onkin julkaistu suhteellisen paljon eri maissa, mutta osallistuneiden lukumäärät ovat pieniä ja tutkimusasetelmien olosuhteet erilaisia, joten tulosten yhdistäminen vakuuttavan näytön saamiseksi on hankalaa.

Tanskalainen Ole Olsen on ensimmäisenä julkaissut koti- ja sairaalasynnytystä vertailevan meta-analyysin arvostetussa amerikkalaisessa Birth-lehdessä (Olsen 1997). Hän yhdisti kuuden tutkimuksen tulokset ja esitti johtopäätöksenään, että kotisynnytykset kokeneen kätilön avustamina ja sairaalajärjestelmän taustatuella ovat motivoituneilla matalan riskin synnyttäjillä yhtä turvallisia kuin sairaalasynnytykset.

Kiinnostusta kotisynnytyksiin esiintyy maissa, joissa synnytyspaikoista käydään keskustelua sekä ammattiryhmien kesken että ammattilaisten ja asiakkaitten välillä. Hyvin homogeenisissa järjestelmissä, kuten pohjoismaissa keskustelu on ollut lähes olematonta. Kun virallinen synnytysopillinen mielipide - jota Erkkola on Duodecimin keskustelussa edustanut - voimakkaasti vastustaa kotisynnytyksiä niihin liittyvien riskien vuoksi, on asia tuntunut turhalta myös tutkimusaiheena.

Kotisynnytykset eivät kuitenkaan ole maastamme tyystin kadonneet, vaikka ne harvinaisia ovatkin. Suositut perhelehdet ovat silloin tällöin esitelleet näitä poikkeussynnyttäjiä, ja syntymärekisterin mukaan vuosittain noin kymmenen perhettä valitsee lapsensa syntymäpaikaksi kodin. Käytän tietoisesti sanaa perhe, sillä kotisynnytys on nimenomaan perhesynnytys. Naisen on vaikea toteuttaa kotisynnytystä ilman puolison ja perheen tukea. Kun kotisynnytyspäätös joudutaan käytännössä tekemään järjestelmässä vastavirtaan, se vaatii naiselta ja hänen läheisiltään ennen kaikkea yhteistä sitoutumista ja keskinäistä tukea.

Suomalaisista kotisynnyttäjistä on nyt valmistumassa myös haastattelujen avulla tehty selvitys. Haastatteluihin ilmoittautui 21 naista ja 12 puolisoa. 15 naisista oli synnytyksen alusta loppuun kotona, kolme joutui luopumaan ideasta jo raskausaikana, yksi siirtyi sairaalaan avautumisvaiheessa ja kaksi synnytyksen jälkeen. Joukossa oli myös ensisynnyttäjiä. Voimakkain syy siihen, miksi naiset etsivät vaihtoehtoista synnytyspaikkaa oli saada päättää itse synnytyksestään. Se, millaisen synnytyksen he halusivat vaihteli suuresti. Toki koti synnytyspaikkana suoraan rajoittaa teknologian käyttömahdollisuuksia, ja vaikka niitä pakeneminen oli osalle naisista tärkeää, ei se kenellekään ollut itseisarvo sinänsä. Tärkeää oli saada olla "emäntä omassa talossaan", päättää itse, missä mennään ja milloin muiden tukea tarvitaan.

Järjestelmä Suomessa on rakennettu sairaalasynnytysten varaan, ja ylivoimaisesti suurin osa naisista on tyytyväisiä järjestelyyn. Asiakastyytyväisyys on nykyaikana tärkeä hoidon laadun mittari, mutta tyytyväisyyden mittaamisen ongelmat tiedetään myös. Yksinkertaiset kyselykaavakkeet synnyttäjien tyytyväisyydestä eivät välttämättä anna henkilökunnalle riittävästi eväitä siihen, missä kohtaa käytäntöjä pitäisi ehkä uudelleen arvioida. Usein terveen lapsen saaminen saa naisen helposti unohtamaan koetut ongelmat ja mahdolliset ristiriidat. Synnytyshoidossa nimenomaan naisen kohteleminen asiakkaana, ei potilaana on ehdoton edellytys yhteistyön onnistumiselle. Synnytyskulttuurin kehittyminen tähän suuntaan on Suomessa kiitettävästi parantunut - eikä vähiten naisten oman kuluttajaliikkeen ansiosta. Kuitenkin parantamisen varaa on varmasti edelleen.

Kotisynnyttäjät ovat järjestelmän kannalta marginaalisia, eikä suurimittaisiin muutoksiin päivystysvalmiuksineen yhtäkkisesti ole tarvetta, asennemuutoksiin kenties kylläkin. Kotisynnyttäjien pieni lukumäärä ei tee heidän viestiään arvottomaksi. Suuri osa heistä päätyy ratkaisuunsa juuri siksi, ettei koe järjestelmän ja sairaalan pystyvän vastaamaan heidän tarpeisiinsa synnytystilanteessa - tarpeeseen hallita, päättää ja johtaa tilannetta. Nämä naiset eivät halua antautua potilaaksi silloin, kun tilanteeseen ei ole aiheellista puuttua lääketieteen keinoin. Tässä suhteessa kotisynnyttäjät edustavat tyytymättömyysjäävuoren ja luottamuspulan huippua, eiväthän kaikki kohteluunsa tyytymättömät suinkaan päätä olla koskaan palaamatta sairaalan sisälle. Sen vuoksi kotisynnyttäjien viesti tulisi ottaa vakavasti myös järjestelmän sisällä, vaikka he sen ulkopuolelle jäävätkin: Miksi luottamus on murentunut? Olisiko aika todella kuunnella synnyttäjää?

Kirsi Viisainen
kirsi.viisainen@stakes.fi

Erkkola, Risto. Kotisynnytykset lisäävät riskejä ja kustannuksia. Duodecim 13:2218-2219, 1997

Miettinen, Aila. Synnytyspaikka on osa synnytyskulttuurin kehitystä. Duodecim 113 2218, 1997

Olsen, Ole. Meta-analysis of the safety of home birth. Birth 24: 4 - 13, 1997