Poimintoja synnytysanestesiologien Euroopan konferensista

Osallistuessani joulukuussa 1998 European Society of Obstetric Anaesthesiology-seuran konferenssiin Oulussa ja seuratessani siihen liittyvää kirjoittelua alueen ykköslehdessä Kalevassa tunsin itseni todelliseksi kerettiläiseksi, oudoksi kummajaiseksi anestesia-avusteisen synnytyksen rivistöissä.

Miksi en ollut itse huomannut epiduraalipuudutuksen erinomaisuutta? Miksi puudutus ei minulle ollutkaan tehokas ja turvallinen kivunlievitysmenetelmä vaikka asiantuntijat kautta maailman niin todistavat? Olinko suorastaan vaarantanut lapseni ja itseni turvallisuuden synnyttämällä toisen lapseni ilman lääkkeitä? Miksi kannustava ja kodinomainen ympäristö tuli minulle niin tärkeäksi että matkustin läpi Suomen sitä etsimään? Miksi toinen synnytykseni oli minulle niin tärkeä ja mullistava kokemus että se vieläkin, kuuden vuoden jälkeen saa mieleni rohkeaksi ja hyväksi?

Toisaalta - konferenssissa ei puhuttu synnyttämisestä juuri lainkaan. Eikä ihme - konferenssiin osallistuneista enemmistö oli miehiä (250 osallistujaa 24 maasta). Synnytys pelkistettiin lähinnä milligrammoiksi ja kipumittariksi. Ainoa tunne, josta konferenssissa oltiin kiinnostuneita oli kivun määrä. Synnytys näyttikin parhaimmat kasvonsa amerikkalaisen luennoitsijan diakuvassa nuoresta kollegastaan, joka jatkoi hymyillen työtään vaikka synnytys oli käynnissä ja kohdunsuu 6 cm auki. Kahden tunnin kuluttua hänellä oli jo vauva kainalossaan. Työnteko ei kärsinyt eikä hymy hyytynyt koko aikana. Hänen puudutuksensa oli onnistunut loistavasti!

Konferenssin sanoma oli selvä. Epiduraali (puudutus/kipulääke ruiskutetaan epiduraali-tilaan) ja spinaali (lääke ruiskutetaan selkäydinnestetilaan) tai niiden yhdistelmä ovat tehokkaita ja turvallisia, jopa ylivertaisia verrattuna muihin lääketieteellisiin kivunlievityskeinoihin (kohdunsuun puudutus, ilokaasu, petidiini ym) puhumattakaan ns. pehmeistä keinoista, joita konferenssissa kuriositeetteina sivuttiin. Vettä, akupunktiota, homeopatiaa ja yrttejä ei ole esitelmöitsijöiden mielestä riittävästi tutkittu, jotta niiden käyttökelpoisuutta voisi arvioida. Hypnoosi vie liikaa aikaa mutta sähkölaitteista, kuten transkraniaalinen impulssi tai TENS voisi olla jotain hyötyä.

Kuinka paljon synnyttäjälle tulisi kertoa selkäydinpuudutusten mahdollisista haittavaikutuksista? Englantilaisessa Milton Keynesin sairaalassa oli tutkittu mitä synnyttäjät epiduraali-puudutuksesta tiesivät verrattuna siihen, mitä heidän pitäisi niistä tietää. Lähes kaikkien anestesialääkäreiden mielestä synnyttäjän tulisi tietää mahdollisuudesta saada epätäydellinen puudutus tai puudutuksen jälkeinen päänsärky. Alle puolet synnyttäjistä tiesi niistä.

Tutkijat Rutter ja Scott tulivat siihen tulokseen, että synnyttäjillä oli puutteellinen tietämys epiduraalipuudutuksen riskeistä, joita ovat myös selkäsärky, verenpaineen lasku, liian voimakas puudutus, pihti/imukuppi- tai sektiosynnytysten lisääntyminen, hermovammat ja pitkittynyt synnytys. Sairaalassa on käytössä synnytysanestesiologien laatima esite kivunlievityksestä, jossa lähdetään "yksinkertaisista" keinoista ja edetään lääketieteellisiin kertoen myös niiden mahdollisista haittavaikutuksista. Esitys sai kuitenkin kritiikkiä. Tuleeko tuskissaan olevaa naista ahdistaa tiedolla riskeistä? Eihän lentokoneeseen tai autoon noustessakaan kerrota niiden kulkemisen riskeistä, kuuluivat kommentit.

Pirjo Rannan mukaan raskaana oleville tulisi kertoa synnytyskivun ankaruudesta ja sen hoitokeinoista. Synnytykseen valmistautuminen lisää myönteistä asennoitumista ja keinoja selviytyä kivusta, mutta se ei vähennä kivun määrää. Synnytykseen valmistautuminen voi myös johtaa epärealistiseen käsitykseen synnytyskivusta ja tuoden pettymyksiä, syyllisyyttä ja epäonnistumisen tunnetta. Rannan oman tutkimuksen mukaan 91% ensisynnyttäjien ja 56% uudelleen-synnyttäjien odotukset eivät vastanneet itse synnytystä. Suurimmalle osalle naisista synnytyskipu on voimakkain kipukokemus elämässä jättäen varjoonsa jopa murtumat, syöpä- ja hermokivut. Nykyaikaisissa synnytysyksiköissä useimmat naiset käyttävätkin lääkkeitä synnytyskivun hoitoon, mikäli niitä on saatavilla. Ruotsissa enää 6% synnyttäjistä kieltäytyy lääkkeistä.

Konferenssissa esitettiin, että anestesialääkäreiden tulisi voida osallistua synnytyksen hoito-tiimiin jakaen osaamistaan ja tietojaan synnytyskivun haittavaikutuksista synnyttäjille, muille lääkäreille, kätilöille ja synnytyslääkäreille joiden tiedot tulisi voida pitää ajan tasalla. Synnyttäjien ei voi olettaa itse valitsevan itselleen parasta ja turvallisinta kivunhoitoa, päättelivät mm. englantilaiset Male ja Findley. Äidit eivät pysty tekemään tietoon perustuvaa päätöstä kivunlievityksestä ennen kuin kipu on tosiasia. Herää kysymys, mikä synnyttäjän tai isän rooli on tällaisessa hoitotiimissä.

Englannissa anestesialääkäreiden osallistumista synnytyksen hoitotiimiin haittaa kätilöiden nuiva asenne. "Telaketjukätilöt" ovat käytännössä potkaisseet anestesiologit synnytyshuoneista, kerrottiin. Kätilöiden halu omia potilaat on kaksinkertaistanut hätäsektioissa kuolleiden määrän koska anestesialääkäri ei enää tunne potilaita. Trevor A. Thomasin mukaan anestesiologit tuovat synnytyksenhoitoon laatua.

Roomalaisen G. Capognan esityksessä todettiin eurooppalaisen ja kansallisten synnytysanestesiologiaa koskevien tilastojen puutteellisuus. Tietoa saadaankin usein vain julkaistujen tutkimusten sekä kyselyjen kautta. Epiduraalipalvelujen saatavuus vaihtelee suuresti riippuen sairaalasta, sen sijainnista ja synnytysten määrästä. Mikäli synnytysten määrä on riittävän suuri, sairaalassa on usein synnytysanestesiologiaan keskittynyt tiimi. Eri maiden synnytysyksiköiden määrä ei ole suoraan verrannollinen synnytysten määrään.

Käyttävätkö äidit hyväkseen opiaattien ja puudutuksen antamaa mahdollisuutta liikkua? Onko liikkuminen ylipäätänsä tärkeää? Belgialaisen apulaisprofessori Marcel Vercauterenin mukaan Flanderin 68 synnytysyksiköstä vain yhdessä saa kävellä puudutuksen kanssa. Tutkimuksen 53:sta äidistä 12 kävelikin, tosin heistäkin 6 vain käydäkseen tupakoimassa. Liikkumisen eduista ei vallitse yksimielisyyttä. On kuitenkin viitteitä siitä että liikkuminen vähentäisi verenpaineen sekä sydänäänten vaihteluita. Makuuasennon mahdollisia haittavaikutuksia ovat lisääntyneet instrumenttisynnytykset, selkäsärky ja virtsaamisvaikeudet sekä sikiön sydänäänten hidastumiset. Ruotsalaisen Björn Holmströmin mukaan useimmat naiset arvostavat mahdollisuutta liikkua synnytyksen aikana - vaikka vain lyhyitä aikoja ja että liikkuminen vähentää kipulääkkeiden tarvetta. Opiaattien ja laimeampien puudutemäärien käyttö selkäydinpuudutuksissa mahdollistavat liikkumisen ainakin jossain määrin. Ongelmana on edelleen puudutteen vaikutus lantionpohjan lihaksiin joka vaikeuttaa lapsen pään kääntymistä ja laskeutumista. Ponnistusvaiheessa tämä voi vaikeuttaa ponnistamista vähentämällä ponnistamisen refleksiä, voimaa ja naisen kykyä tunnistaa supistukset.

Konferenssin puheenjohtajana toimi professori Riitta Jouppila Oulusta. Hän on yksi synnytysanestesiologian uranuurtajista. Avajaispuheessaan hän korosti synnytyskivun hoidon merkitystä - Ruotsissa tehdyn tutkimuksen mukaan kivulias syntymä lisää miesten itsemurha-alttiutta. Tutkimuksessa oli verrattu 242 oman käden kautta kuolleen syntymätietoja vertailuryhmän sisaruksiin (syntyneet 1945-1980). Suurin riski oli 25-29- vuotiaana synnyttäneiden äitien pojilla. Nuorimpien äitien pojat välttyivät itsemurhalta ehkä sen vuoksi, että äideille oli annettu eniten opiaatteja (morfiinin sukuisia kipulääkkeitä). Tulosten mukaan kipua lieventävät lääkkeet saattavat jopa puolittaa itsemurhariskin.

Siitä miten syntyvä lapsi kokee syntymänsä ei juurikaan tiedetä. Kokeeko syntyvä lapsi kipuliaana esim. imukupin tai pihtien käytön? Epiduraalipuudutushan lisää näiden riskiä. Parantaako normaalin alatiesynnytyksen tuoma stressi vauvan selviytymistä syntymän jälkeen? Onko seuraava askel syntyvälle lapselle annettava kipulääkitys? Ruotsalaisen Bertold Jacobsin tekemän tutkimuksen mukaan ilokaasun ja petidiinin synnytyksen aikainen käyttö lisää lapsen riskiä heroiiniriippuvuuteen. Miten suoraviivaisesti johtopäätöksiä voidaan yleensä vetää vedoten milloin mihinkin tutkimukseen?

Professori Seppo Alahuhta OYSista kirjoitta Kaleva-lehdessä otsikolla "Synnytyskipujen haitalliset vaikutukset voidaan estää". Hänen mukaansa synnytyskivuilla ei ole mitään hyötyä kenellekkään, paitsi viestittää äidille synnytyksen alkaneen. Sitä vastoin kivulla on monia haitallisia vaikutuksia, sekä fyysisiä että psyykkisiä. Tästä huolimatta osa synnyttäjistä haluaa "kokeilla rajojaan ja mieltää kivun positiiviseksi voimavaraksi, osaksi kokonaisvaltaista synnytyskokemusta". Jotkut heistäkin uppuvat ennen ponnistusvaiheitta ja pyytävät lääkkeitä. Alahuhdan mukaan äitien tyytyväisyys synnytyksen hoitoon korreloi erittäin hyvin epiduraalipuudutuksen käyttöön kivun hoidossa.

Voiko hyvää synnytystä yleensä olla ilman epiduraalipuudutusta? Voisiko synnyttäjän tyytyväisyys korreloida myös esim. luottamukseen ja hyvää suhteeseen synnytysavustajan kanssa? Tai mahdollisuuteen synnyttää haluamassaan ympäristössä? Tai tukihenkilön läsnäoloon? Lista voisi olla loputon. Professori Alahuhdalle synnytys ilman lääketieteellistä kivunlievitystä saattaa olla omituinen ajatus, itselleni aivan luonnollinen ja myönteinen kokemus. En tiedä miksi synnytysanestesiologien on niin vaikeaa, lähes mahdotonta tuoda esille sitä, että kaikissa synnytyksissä ei puudutusta tai muitakaan lääkkeitä tarvitse käyttää.

Synnytysanestesiologi on lääketieteellisen kivunhoidon asiantuntija - synnytys ja synnyttäminen on kuitenkin paljon muutakin kuin kipua, sekä hoidollisessa että psykososiaalisessa mielessä. Synnytystä lähestytään yleensä vain kivun ja kivunhoidon näkökulmasta. Nykyaikaisessa lääketieteessä on paljon ihmeellisen hyviä, naisen ja lapsen turvallisuutta merkittävästi lisääviä asioita. Kaikista suurin ihme on kuitenkin nainen ja hänen kehonsa; lapsen syntymän ihme (ja onhan isälläkin siinä tärkeä osansa). Naisen oma keho auttaa häntä - anatomisesti, fysiologisesti ja psyykkisesti uuden elämän luomisessa. Kuinka tärkeää naisen olisi tuntea tämä naisellisen elämänsä perustava alue? Vai riittääkö tieto puudutusten ylivertaisuudesta?

Kotisynnytyskonferenssissa Tukholmassa 1997 hollantilainen kätilö Betrijs Smulders kertoi hollantilaisesta tutkimuksesta, jossa vertailtiin hollantilaisten ja amerikkalaisten naisten synnytyskokemuksia. Amerikkalaiset naiset odottivat saavansa hyvä kivunlievityksen ja sen he saivatkin - eivätkä silti olleet tyytyväisiä synnytyskokemukseensa. Hollantilaiset naiset puolestaan suhtautuivat synnytykseen luonnollisesti, lääkkeiden käyttö oli vähäistä mutta synnytyskokemus hyvä. Synnytysanestesiologisessa konferenssissa Hollanti loisti poissaolollaan. Eikä ihme - maassa n. 5% synnyttäjistä käyttää epiduraalipuudutusta. Hollannin synnytyskulttuuri eroaa selvästi muista Euroopan maista; kätilöt tekevät itsenäistä työtä ja kotisynnytyksiä on runsaasti.

Anna-Liisa Hartikainen kertoi omassa osuudessaan, että 20-25% naisista pelkää synnytystä, heistä 6%:lla pelko on voimakasta. Pelko voi johtua huonosta synnytyskokemuksesta mutta myös itsetunto- ja psyyken ongelmista. Eri tutkimusten mukaan n. 70%:lla pelko johtui luottamuspulasta henkilökuntaan nähden. Pelkoa vammautumisesta tai omasta kykenemättömyydestä naisena (fyysisestä tai psyykkisestä) oli 60%:lla. Puolet pelkäsi joko omaa tai lapsen kuolemaa - näillä synnyttäjillä oli usein kumppani, joka myös pelkäsi synnytystä. Kestämätöntä kipua pelkäsi 40% synnyttäjistä. Kivun pelko onkin tärkeä mutta ei määräävin pelkoon johtava tekijä. Tuen antaminen synnytystä pelkääville raskauden aikana on välttämätöntä koska se vaikuttaa synnytyksen aikaiseen ja sen jälkeiseen selviytymiseen.

Anna-Mari Sutela-Tervonen