Jäikö jotain saunaan - kuka päättää naisen kehosta?

Johdatus perhekeskeisen hoitotyön asiantuntijuuteen

Seminaari 16.12.1998

Kaisa Hakala (61277)

Englantilainen feministisosiologi Ann Oakley kuvaa 25. ja 26.1.1982 Helsingissä Tasa-arvoasiain neuvottelukunnan järjestämässä "Nainen ja lääketiede"-seminaarissa eri tieteenalojen käsityksiä äitiydestä. Hän väittää, että naisiin ja äitiyteen liittyviä käsityksiä voimakkaimmin pitävät yllä alat, jotka katsovat edustavansa suvunjatkamisen erikoisasiantuntemusta: nämä alat ovat lääketiede, kliininen psykiatria ja psykologia. Oakleyn perimmäinen argumentti on, että vaatiessaan asiantuntijan asemaa kaikkiin suvunjatkamisen aspekteihin lääketiede ja siihen liittyvät alat ovat nykyisessä teollistuneessa maailmassa muodostuneet synnytyskulttuurin yhteiskunnallisen tulkinnan päälähteeksi. Ammatillinen synnytysopillinen näkemys synnyttämisestä patologisena prosessina ja naisista kliinisen hoidon melko passiivisena kohteena on vakiintunut. Oakley painottaakin, että se, mitä voitaisiin kutsua "ammatilliseksi" käsitykseksi äitiydestä on ristiriidassa äitien omien käsitysten ja kokemusten kanssa. Hänen mielestään on selvää, että useimpien naisten kokemukset ensimmäisestä äidiksi tulemisesta ovat huomattavasti ja epämiellyttävästi ristiriidassa niiden odotusten kanssa, joita he olivat omaksuneet tämän prosessin luonteesta esimerkiksi ammattineuvonantajilta. (Oakley 1982.)

Oakley näkee, että lääketiede piiloutuu näennäisesti kliinisen huolenpidon taakse. Tavoite on toki ollut erittäin hyväksyttävä: mahdollisimman pieni äitien ja lasten kuolleisuus. Asiassa on silti muutama mutka. Ensinnäkin synnytyslääkäreillä ja muilla äitiyshuollon toteuttajilla on harvoin ollut riittävää todistusaineistoa osoittaakseen, että tietty obstetrinen käytäntö on todella "parempi" kuin jokin toinen tai että ei olisi mitään käytäntöä mahdollisimman alhaisen kuolleisuuden kannalta arvioiden. Useiden rutiinitoimenpiteiden tehokkuutta ei ole vahvistettu. Toiseksi Oakleyn mukaan synnytyksen "onnistuneisuuden" arviointi kuolleisuuslukujen (ja vähemmässä määrin fyysisten vaurioiden) perusteella on itsessään osoitus äärimmäisestä, vaikkakin hyväntahtoisesta patriarkaalisuudesta. (Oakley 1982.)

Patriarkaalisuuteen sisältyy kaksi oletusta. Ensimmäinen tavallinen, mutta kiistanalainen lääketieteellinen väite on, että terveydentilan kohentuminen johtuu pääasiassa lääketieteellisestä hoidosta (pikemminkin kuin sosiaalisten ja taloudellisten olojen muutoksista, vrt. esim. infrastruktuuri). Toinen väite on, että kaikki muut onnistuneen synnytyksen osoittimet ovat epärelevantteja tai ainakin vähämerkityksisiä.

Synnytysopillinen kehitys on keskittynyt paljolti fyysiseen suvunjatkamismalliin. Sosiaalisia ja emotionaalisia raskauden ja synnytyksen onnistumisen mittoja ei ole otettu huomioon, vaikka nämä mitat ovat erittäin tärkeitä äidille itselleen. Lääketieteellinen synnytystä edeltävä hoito on usein huoltoa ja toimintahäiriöiden tarkkailua. Näin Oakley pääsee lähtökohtaan, että jokainen kone voi mennä epäkuntoon koska tahansa. Ei ole eroa hyvässä toimintakunnossa olevien ja selvästi viallisten koneiden välillä. Siis ei ole eroa niiden 97 prosentin suuruisen ongelmattomien synnytysten ja raskauksien ja pienen kolmen prosentin raskauksien ja synnytysten vähemmistön välillä, joissa riski on todella suuri ja lääketieteellinen hoito voi kirjaimellisesti pelastaa ihmishenkiä. (Oakley 1982.)

Oakley päättelee, että kun raskaana olevan naisen ruumis on yhdistetty nykyaikaisen synnytysopin tehokkaaseen teknologiaan, siitä on monenlaisia seurauksia. Naisen ei voi luottaa itse olevan asiantuntijoita omissa raskauksissaan. Naisilta näyttäisi myöskin puuttuvan kyky tietää, mitä heidän ruumiissaan tapahtuu. Kukin yksityinen raskaus tai synnytys voi olla normaali, mutta lääketieteen mukaan se on normaali vasta jälkeenpäin. (Oakley 1982.) (Vrt. diagnoosi PSC: partus sine complicata).

Oakleyn havainnoimissa synnytystä edeltävissä neuvotteluissa tai lääketieteellisessä kirjallisuudessa pohditaan harvoin, että kaikilla raskaana olevilla naisilla on koti hoidettavanaan. Heillä saattaa olla muita lapsia huolehdittavana. Moni voi huolehtia vanhoista sukulaisistaan. Enemmistö elää parisuhteessa ja heillä on vaimon rooliin liittyvät kotityövelvollisuudet. Useimmat ovat jonkinlaisessa palkkatyössä. Oakleyn havainnoimissa lääkärin ja potilaan keskusteluissa 93 prosenttia potilaiden sosiaalisista seikoista ja roolivelvoitteista esittämistä kysymyksista tai toteamuksista sai lääkäriltä ärtyneen tai suorastaan välttelevän vastauksen. (Oakley 1982.)

Näin Oakley päätyy tulokseen: koska suvunjatkaminen on lääketieteellinen erikoisala, koska vanhemmuus on irrotettu naisten elämänoloista ja koska naiset on luokitelty tietämättömiksi lisääntymisprosessista, äitiyshuollon palvelujen käyttäjillä ei ole äitiyden lääketieteellisessä mallissa näkyvillään vaihtoehtoa. Naiset kyllä usein itse tietävät, että heidän hoitonsa vaihtelevat mielivaltaisesti lääkäristä ja hoitopaikasta riippuen. Olisi kohtuullista, että heillä olisi sananvaltaa siihen, mitä tapahtuu. (Oakley 1982.)

Lääketieteellisessä kirjallisuudessa ja äideille kirjoitetussa valmennuskirjallisuudessa on Oakleyn mielestä selvästi ilmaistu "normaalin äitiyden" paradigma. Mikä on normaali äiti? Hän on erityisesti lääketieteellistä hoitoa ja suojelua tarvitseva, varsin lapsellinen, mutta samalla pohjimmiltaan epäitsekäs, naimisissa oleva henkilö, jonka tulisi olla onnellinen, mutta joka sen sijaan on jatkuvasti levottomuuden ja masennuksen vallassa. (Oakley 1982.)

Kun lääketieteellinen paradigma on riisuttu tieteellisyyden kaavusta, se on mahdollista nähdä kulttuurin tuotteena. Se on sitäpaitsi valtavan merkityksellinen kulttuurin tuote muovatessaan yleisiä käsityksiä naisista ja äitiydestä. Naisten todellisen kokemuksen ja vallitsevan ideologisen ilmauksen välillä on kuilu. Oakley esittääkin lopuksi muutaman kysymyksen. Miksi ammatillisiin äitiysparadigmoihin kuuluu käsitys naisista ensisijaisesti luonnollisina äidillisinä olentoina, jotka ovat omistautuneet vaimona olemiselle ja taloudenhoidolle? Miksi äiteihin liitetty epäitsekäs rodun lisääntymisen motiivi kätkee heidän luonnehtimisensa lapsellisiksi ja kyvyttömiksi kontrolliin? Miksi äidit nähdään samanaikaisesti vahvoina ja keskeisinä sosiaaliselle rakenteelle ja heikkoina ja olennaiselta osin marginaalisina julkisten asioiden valtavirran kannalta? Miksi äitiys ja synnytys eivät itsessään ole julkisia poliittisia asioita samoin kuin esimerkiksi koulutus ja vaalijärjestelmien rakenne? Vastaaminen näihin kysymyksiin vaatii Oakleyn mielestä lääketieteen asettamista laajempaan poliittiseen yhteyteensä. On tarkasteltava sekä lääketiedettä sosiaalisen kontrollin harjoittajana että niitä tyypillisiä sosiaalisen kontrollin muotoja, joille naiset on historiassa alistettu. (Oakley 1982.) Tietysti ei tätä brittiläistä kritiikkiä voi suoraan siirtää suomalaisiin oloihin.

Vuonna 1985 esitti WHO kansainvälisen synnytysteknologiaa käsittelevän konferenssin lopputuloksena 27 kohdan suosituksen äitiyshuollolle. Suositukset perustuvat periaatteelle, että jokaisella naisella on oikeus tarkoituksenmukaiseen hoitoon raskauden aikana. Naisella on myös oltava keskeinen osuus hoitonsa suunnittelussa, toteutuksessa ja arvioinnissa. Sosiaalisilla, emotionaalisilla ja psykologisilla tekijöillä on keskeinen osuus hoidon ymmärtämisessä ja toteuttamisessa. Luettelen muutamia valitsemiani kohtia, jotka vaatisivat äitiyshoidon palveluiden uutta arviointia:

• naisryhmät antavat sosiaalista tukea ja välittävät tietoa naisten kesken ja ovat siksi olennaisen arvokkaita
• epäviralliset äitiyshuollon muodot on hyväksyttävä virallisen järjestelmän rinnalle yhteistyöhön äidin parhaaksi. Yhteydestä on paljon hyötyä, jos toimitaan rinnakkain eikä aseteta mitään järjestelmää toisen yläpuolelle.
• ei ole todisteita siitä, että rutiininomaisella kohdunsisäisellä sikiönvalvonnalla olisi myönteinen vaikutus raskauden lopputulokseen. Elektronista sikiövalvontaa tulisi käyttää vain tarkoin valituissa lääketieteellisissä tapauksissa sekä käynnistetyn synnytyksen yhteydessä.
• synnytyshoidon muodot, jotka suhtautuvat kriittisesti teknologiaan ja kunnioittavat synnytyshoidon emotionaalisia, psykologisia ja sosiaalisia alueita, tulisi tunnistaa ja niitä tulisi rohkaista.
• tekniikan arviointiin pitäisi velvoittaa kaikki, jotka osallistuvat sen käyttämiseen. Naisten, joihin tekniikkaa sovelletaan, pitäisi saada osallistua sekä arviointiin, suunnitteluun että tulosten pohdintaan ja tiedottamiseen. Arvioinnin tulokset olisi annettava kaikkien osallistujien käyttöön ja niistä olisi yleisesti tiedotettava (WHO 1985, Aila Miettinen-Jaakkola 1992)

On selvää, että suomalainen hoitokäytäntö ei anna raskaana oleville ja synnyttäville tarpeeksi sitä oman ruumiinsa itsemääräämisoikeutta, mitä WHO:kin näissä suosituksissa toivoo.

Ritva Nätkinin (1997) väitöskirjan ydinkäsite on maternalismi. Hän tarkoittaa maternalismilla poliittisia liikkeitä, joiden päämääränä on ollut äitien ja lasten hyvinvoinnin turvaaminen ja edistäminen. Maternalismi on myös äidin ja lapsen eriytymätön suhde: äidin ja lapsen etujen ja hyvän osittainen samastaminen monella tasolla. Nätkin käsittelee maternalismia lähinnä historiallisesta perspektiivistä, mutta näkee sitä myös nykyajassa. Lasta ei tulisi nostaa liian voimakkaasti äidin ohi tai sikiötä raskaana olevan naisen ohi. Naisen ja lapsen hyvinvoinnit ovat riippuvaisia toisistaan. (Nätkin 1997.)

Nätkin kuvaa, kuinka jo vuonna 1958 ylilääkäri Oskar Herpola kirjoitti hallinnollisesta juovasta synnytyssairaalan ja neuvolan välillä. Herpola tarkoitti huonoa tiedonkulkua neuvolan ja sairaalan välillä. Hän oli tunnistanut myös "sairaalan pelonsekaisen ilmapiirin". (Nätkin 1997.) Tällaista pelonsekaista ilmapiiriä voi vieläkin aistia monen sairaalan käytävillä, toimenpide- ja potilashuoneissa.

"Valtakunnankätilö" Leena Valvanne kirjoittaa vuoden 1968 Kätilölehdessä:

"Meillähän asioiden pitäisi olla esimerkillisen hyvin. Kotisynnytyksiä on enää nimeksi. Käytännöllisesti katsoen kaikki äidit ts. saavat synnyttää turvallisesti, yhä uudenaikaisempien sairaaloiden hyvin varustetuissa synnytyshuoneissa. Äitiyskuolleisuustilastot näyttävät kauniilta. Mutta jos kysyisimme äideiltä itseltään, miltä heistä tuntuu synnyttää sairaaloissamme, saattaisi tulla esiin vähemmän kaunista asiaa."

Valvanteen sanat ovat yhä ajankohtaiset. Väitän, että usein äidit haastattelututkimuksissa antavat kuitenkin ehkä kohteliaisuuden ja kiitollisuuden osoituksena raskautensa ja synnytyksensä hoidosta liian hyvän kuvan. Epäilen liian hyviä arvosanoja. Miten muuten ovat selitettävissä loputtomat enemmän ja vähemmän negatiivissävytteiset arvioinnit äitien oman synnytyksen kokemuksista? Paljon hyvääkin on, monet synnytykset kuvataan hienoina ja ihanina tapahtumina, mutta usein mukaan liitetään: "Kaikki meni hyvin, syntyi terve lapsi ja hoitokin oli hienoa, mutta...."

Perhesuunnittelusta lisääntymisterveyteen - palveluiden käyttö ja kehittämistarpeet-raportissa (Sihvo, Koponen (toim.) 1998) selvitettiin, miten terveydenhuolto hoitaa lisääntymisterveyteen liittyviä asioita (raskauden ehkäisy, raskaudenkeskeytykset, lapsettomuus, raskaudet ja synnytykset) ja miten naisten mielestä palveluita tulisi kehittää. Raskauden ehkäisypalveluihin oltiin pääosin tyytyväisiä. Kolmannes keskeytyspotilaista olisi tarvinnut enemmän tietoa ja henkistä tukea. Naiset valittivat keskeytyksen rutiininomaisuutta. Lapsettomuushoidoissa olleista vain puolet oli tyytyväisiä; valitettiin huonoa kohtelua. Onnistunut raskaus oli tärkein tyytyväisyyden syy. (Sihvo, Koponen 1998.)

Äitiysneuvolapalveluiden perusrakenteisiin oltiin tyytyväisiä pääosin, mutta sisältöä tulisi ajanmukaistaa. Asiakkaiden mielestä käsiteltiin liian vähän sairaan lapsen syntymän mahdollisuutta, raskauden aikaista masennusta, isyyttä ja perheen tilannetta. Ensisynnyttäjien käyntejä haluttiin lisätä, joka viides halusi vähentää uudelleen synnyttäjien käyntejä. Synnytys- ja perhevalmennus sekä terveydenhoitajan kotikäynti synnytyksen jälkeen koettiin hyödyllisiksi. Lisää tietoa haluttiin hedelmällisyyteen liittyvissä asioissa sekä terveydenhuoltojärjestelmän toiminnasta. Myös miesten roolin lisäystä tarvittaisiin raskauden keskeytyksissä, ehkäisyssä ja synnytyksissä. (Sihvo, Koponen 1998.)

Kehittämishaasteita siis on. Suuria puutteita ei silti löytynyt. Palvelujärjestelmä on osin hajanainen ja työnjakoa perusterveydenhuollon, julkisen ja yksityisen erikoissairaanhoidon sekä eri ammattiryhmien välillä pitäisi tutkimuksen mukaan vielä pohtia. (Sihvo, Koponen 1998.)

Suomalaiset synnyttäjät ovat kiinnostuneitä vaihtoehtoisesta synnytyspaikoista. Viisainen ym. (1998) osoittivat uudessa tutkimuksessaan, että on olemassa ristiriita synnytyspaikkatoiveiden ja käytännön synnytyspaikan välillä. Pääosa tutkimukseen vastanneista (69 % naisista ja 66 % miehistä) valitsivat tarjotuista vaihtoehdoista (tavanomainen sairaalasynnytys, polikliininen synnytys, kotisynnytys) tavanomaisen sairaalasynnytyksen. Polikliinisen synnytyksen olisi halunnut 14 prosenttia naisista ja 18 prosenttia miehistä. Kotisynnytyksen olisi halunnut naisista kuusi prosenttia ja miehistä kolme prosenttia. Vielä lapsettomista naisista valitsi vaihtoehtosynnytyksen 16 % naisista ja 14 % vielä lapsettomista miehistä. (Viisainen ym. 1998.)

Tämä vaihtoehtoisia synnytyspaikkavalintoja kartottava tutkimus näytti, että vaikka edelleenkin suurin osa valitsee tavanomaisen sairaalasynnytyksen, on olemassa kuitenkin muitakin vaihtoehtoja toivovia. Vaikka esimerkiksi kotisynnytys on hyvin marginaalinen osa koko synnytyksistä, pitäisi nämä vaihtoehtoisetkin toiveet huomata merkkinä siitä, että todellakin vaihtoehtoja kaivataan. Polikliinisen synnytysten määrä on ollut synnytysrekisterin mukaan vuosina 1990 - 1995 vain 0,9 prosenttia, kun taas suunniteltujen kotisynnytysten määrä on pelkkä promille. (Käytännössä noin kuudesta kymmeneen kotisynnytystä vuodessa). Loput 99 % synnytyksistä on tavanomaisia sairaalasynnytyksiä.

Suunniteltujen kotisynnytysten lukumäärä on erittäin marginaalinen, mutta kuvastaa sitä, että kotona ei voi käytännössä juurikaan synnyttää, koska sitä vaihtoehtoa ei ole tarjolla julkisessa terveydenhuoltojärjestelmässä. Kotisynnytysvaihtoehto ei myöskään ollut tuttu. Kotisynnytyksen suunnittelu ja toteutus vaatii pontevaa tahtoa, ylimääräistä vaivannäköä ja suurta vanhempien motivaatiota kulkea hyväksytyn synnytyskäytännön vastavirtaan. (Viisainen 1996, Viisainen ym. 1998.) Synnyttäjien toiveet ja käytäntö eivät toteudu synnytysvaihtoehtojen tarjonnassa (Viisainen ym. 1998).

Mitä jäi siis saunaan? Sinne jäi paljonkin, sekä hyvää että pahaa. Marjo Nuutinen

Synnytyskokemukset ovat naiselle hyvin merkittäviä. Synnytyksen jälkeinen masennustila selitetään hormonimuutoksiksi. Kuitenkin synnytystä seuraava masennus voi aivan hyvin johtua myös synnytyskokemuksista: synnytyksessä koetut pettymykset ovat tavallaan purkautuneen masennuksena. ---

Synnytyksen ja koko suvunjatkamisen kontrolli tulee antaa meille itsellemme. Asiantuntijoiden tehtävä on antaa meidän käyttöömme kaikki se tietämys ja taito, joka heillä on, mutta meillä itsellämme tulee olla oikeus tehdä päätökset, jotka koskevat meitä itseämme. Meillä tulee olla mahdollisuus määrätä, miten haluamme synnyttää lapsemme."

Vaikka lisääntymisterveyspalveluissa Suomessa ei olekaan suuria puutteita, pinnan alla väreilee. Naiset ja perheensä eivät välttämättä olekaan niin tyytyväisiä kuin uskotaan. Kaikkia toiveita ei edes ole osattu tuoda esille tai ei uskalleta "pelon ilmapiirin" tähden olla sairaalassakaan oma itsensä. Raskaus ja synnytys ei saisi tuoda naiselle potilaan roolia. Entistä enemmän on kiinnitettävä huomiota naisen ja perheen itsemääräämisoikeuteen.

Kaisa Hakala
kaisa.hakala@lapsiperhe.net