Synnytyksen jälkeinen masennus, kipu ja kokemus - miten tutkia syy-seuraussuhteita?

Lääketieteen lisensiaatti Pauliina Hiltunen väitteli 7.6.2003 Oulun yliopistossa aiheesta Äidin synnytyksen jälkeinen masennus, riskitekijöistä. Synnytyksen jälkeisen masennuksen esiintyvyys vaihtelee kansainvälisesti 10-15 % välillä. Sosiaalisen tuen puuttumista on pidetty suurimpana riskitekijänä masennukseen. Äidin alhaista koulutustasoa, työttömyyttä, aikaisempia psykiatrisia ongelmia, lapsen ärtyisyyttä ja levottomuutta, keisarileikkauksia sekä hormonitason muutoksia on myös ehdotettu masennuksen syiksi. Riskitekijöiden merkitystä on ollut vaikea määrittää laajoissakaan tutkimuksissa. Synnytyksen jälkeisestä masennuksesta puhutaan paljon, mutta käytännössä sen tunnistaminen ja hoito ovat edelleen vaikeita.

Hiltusen tutkimus halusi tarkastella mm. masennuksen esiintyvyyden vaihtelua eri valoisuuden- sekä eri vuodenaikoina, ja nykyaikaisen synnytyskivun lievityksen osuutta masennuksen esiintyvyyteen. Myös isien masentuneisuuden esiintyvyyttä arvioitiin. Tutkimuksessa selvitettiin, miten masentuneet äidit tulkitsevat vauvansa tunteita eleistä ja ilmeistä. Äidin masennuksen vaikutusta äidin ja lapsen vuorovaikutukseen arvioitiin videoimalla äitejä 10 kuukauden ikäisten lastensa seurassa. Puheterapeutti arvioi lapsen kielellistä kehitystä 3,5 vuoden iässä.

Pian synnytyksen jälkeen 16% äideistä oli masentuneita, ja neljän kuukauden kuluttua 13%. Aiempi masennus lisäsi äidin riskiä olla masentunut myös 4 kuukauden kuluttua. Isän masentuneisuus (5%) liittyi vahvasti äidin masennukseen. Masentuneet äidit tulkitsivat vähemmän vihan tunteita lasten ilmeistä ja eleistä verrattuna muihin äiteihin. Toistuvasti masentuneet näkivät vähemmän ilon tunnetta.

Pimeä vuodenaika lisäsi masennuksen esiintyvyyttä. Vähiten masennusta oli äideillä, joilla oli epiduraali- tai parakervikaalipuudutus verrattuna äiteihin, joilla ei ollut kivunlievitystä alatiesynnytyksen aikana. Keisarinleikkaus ei ollut tämän tutkimuksen mukaan riskitekijä.

Toistuvasti masentuneita äitejä oli 5% koko aineistosta. Heidän lastensa ilmaisu vähemmän vuorovaikutteista ja oli heikompaa edelleen 3,5 vuoden iässä.

Väitöskirjan tiivistelmästä saa helposti käsityksen, jonka mukaan epiduraalipuudutus ehkäisisi suoraan synnytyksen jälkeistä masennusta. Tällaiseen johtopäätökseen tuntui päätyneen Savon Sanomien otsikointi 08.06.2003 “KIVUNLIEVITYS EHKÄISEE SYNNYTYKSEN JÄLKEISTÄ MASENNUSTA”. Asia ei kuitenkaan ole aivan näin suoraviivainen ja yksiselitteinen - kuten väittelijä itsekin toteaa.

Ensinnäkin varsinainen kivunlievitysosuus oli vain osa-alue koko väitöksessä. Hiltunen tarkasteli sekä vuodenaikojen vaihtelua että lääketieteellistä kivunlievitystä tai sen puutetta suhteessa masennukseen. Hiltusen tutkimus toteutettiin kyselytutkimuksena Oulun yliopistollisessa sairaalassa 1996-1997. Mukana tutkimuksessa oli alkujaan 187 äitiä. Haastatteluilla seulottiin esiin mukana olevien äitien joukosta masennusoireita tuntevia äitejä.

Varsinaisessa kivunlievitysosuudessa synnyttäjät oli jaettu viiteen ryhmään:
1)ei lainkaan kivunlievitystä
2)ilokaasu, aqua-rakkulat, akupunktio
3)epiduraali tai kohdunkaulan puudutus
4)suunniteltu sektio
5)hätäsektio

Masennusoireiden yhteys kivunlievityskategoriaan oli havaittavissa seuraavasti: heti synnytyksen jälkeen masennusoireita esiintyi vähiten 2) ja 3) luokan äideillä ja eniten 1) luokan äideillä. Keisarinleikkauksella ei ollut tämän tutkimuksen mukaan havaittavaa merkitystä masennukseen. 4kk synnytyksestä masennusta oli vähiten 2) luokan äideillä ja eniten 1) luokan äideillä.

On mielenkiintoista pohtia sitä, miten tällaisiin tuloksiin on päädytty nimenomaan kivunlievityksen osalta. Onko sairaalalla merkitystä? OYS on yliopistollinen sairaala, jolla on täydet valmiudet ongelmatapausten hoitoon. Hiltunen itse pohti asiaa tutkimusaineiston analysoinnin yhteydessä. Aineistossa oli keskimääräistä enemmän keisarinleikkauksia, millä saattoi olla yhteys juuri yliopistosairaalaan.

Tutkimuksen teoreettinen "potentiaalinen tutkimusaineisto" olisi ollut kaikkiaan 660 äitiä. Tutkimukseen osallistui "vain" 187 äitiä, joten Hiltunen pohtikin syitä siihen, että tutkimuksessa lopulta mukana olleiden äitien määrä jäi yllättävän pieneksi. Syiksi esitettiin useita tutkimuksia samaan aikaan, kätilöiden kiirettä, kätilöiden taipumusta “valikoida” osallistuvia äitejä jne. Aineistossa olevissa synnyttäjistä ainoastaan 15,5% kuului ryhmiin 1) ja 2) eli ei kivunlievitystä tai “kevyt” lievitys. 84,5% äideistä sai joko puudutuksen ja/tai keisarileikkauksen. Erityisen merkittävä tieto olisi ollut se, oliko lääketieteellisen kivunlievityksen vaille jääminen oma valinta vai ei. Tämä ei kuitenkaan käy ilmi aineistosta.

Kivunlievitysaineisto oli peräisin pelkästään sairaalan papereista ja tilastoista, joten tutkimuksen ulkopuolelle jäivät synnyttäjän mahdollisesti saama muu kivun hoito, esim. hieronta, äänenkäyttö, asennot tai inhimillinen tuki. Tässä yhteydessä Hiltunen pohtiikin, että olisi ollut mielenkiintoista käsitellä kipua ja kivunlievitystä toisien mittareiden avulla – synnyttäjän itsensä arvioimana kivun tuntemusta ja sosiaalisen tuen määrää/laatua synnytyksen aikana. Hiltunen mainitsee jo alkuteksteissään, että nykytietämyksen mukaan sosiaalisen tuen puuttuminen synnytyksen aikana on suurin riskitekijä synnytyksen jälkeisen masennuksen ilmenemiselle.

Tukholman Karoliinisen instituutin professori Ulla Waldenström kirjoitti ruotsalaisessa Läkartidningenissä marraskuussa 1999 synnytyskokemuksen ja inhimillisen tuen merkityksestä (” Kejsarsnitt ger inte bättre förlossningsupplevelse”.) Waldenströmin tutkimus ei pidä keisarinleikkausta tai lääkkeellistä kivunlievitystä varmana reseptinä hyvään synnytyskokemukseen. Hän tarkasteli aihetta useiden eri tutkimusten valossa.

Waldenström toteaa, että naisten pelko synnytystä kohtaan ei ole vähentynyt, vaikka nykyisin kivunlievitys on tehokkaampaa kuin koskaan aiemmin. Synnytyspaikkansa luonnonmukaisuuden tai hoidon jatkuvuuden vuoksi valinneet kokivat synnytyskivun positiivisempana kuin teknologiaa korostavan sairaalan synnyttäjät.

Waldenström etsi vastauksia kivun ja synnytyskokemuksen välisiin yhteyksiin myös vuosina 1969 ja 1986 tehdyistä norjalaistutkimuksista. Vaikka lääkkeiden käyttö oli 17 vuodessa lisääntynyt, synnytyskokemukseen tyytyväisten naisten määrä ei kasvanut.

Eräässä artikkelin esittelemässä tutkimuksessa verrattiin amerikkalaisia ja hollantilaisia synnytyskivun kokemuksia. Amerikkalaisista synnyttäjistä 84% käytti lääketieteellistä kivunlievitystä, Hollannissa vain 38%.Kivun kokemukset olivat molempien maiden naisilla samansuuntaiset.

Useissa eri tutkimuksissa esiin nousi kolme tärkeintä synnytyskokemukseen vaikuttavaa tekijää. Tärkeimpänä myönteisen kokemuksen saavuttamisessa esiintyi useimmiten rohkaisu synnytystapahtumassa, erityisesti kätilön antama tuki sekä äidin tunne siitä, että kipu on hänen hallinnassaan. Lääketieteellisten toimenpiteiden, kuten keisarinleikkauksen tai farmakologisen kivunlievityksen merkitys puolestaan oli kaukana tärkeysjärjestyksen häntäpäässä.

Hiltusen väitöskirja kokonaisuudessaan keskittyi synnytyksen jälkeisen masennuksen aiheuttajien tutkimiseen. Väitöskirja toteaa: “Jokaiselle äidille tulisi taata paras mahdollinen kivun lievitys synnytyksen aikana”. Tämä on tärkeä viesti, ja sitä asiaa myös Aktiivinen Synnytys ry pyrkii ajamaan. Siitä, onko kokonaisuuden kannalta paras kivunlievitysmenetelmä aina epiduraalipuudutus, voidaan olla montaa mieltä.

Minna Juutilainen ja Hanna Hirvonen

Hiltunen P: Maternal postnatal depression, causes and consequences. Oulun yliopisto 2003 Väitöskirja löytyy kokonaisuudessaan nettiosoitteesta: http://herkules.oulu.fi/isbn9514270541/isbn9514270541.pdf

Waldenström U: Kejsarsnitt ger inte bättre förlossningsupplevelse. Läkartidningen 1999; 96; 42; 4544-47

Referaatti artikkelista löytyy Aktiivinen Synnytys ry: sivuilta: www.lapsiperhe.net/aktiivinensynnytys